ĐAU THẮT LƯNG VÀ BỆNH LÝ RỄ THẦN KINH

Một số điểm quan trọng

• Các đánh giá ban đầu được thực hiện nhằm phát hiện “những dấu hiệu nguy cơ” (red flags) hướng đến các bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn, và trong trường hợp không có các dấu hiệu bệnh lý đó thì những xét nghiệm hình ảnh học và các xét nghiệm khác thường không giúp ích gì trong 4 tuần đầu của triệu chứng đau thắt lưng.
• Các triệu chứng thường sẽ giảm khi điều trị với thuốc giảm đau thông thường (không cần kê đơn) và/ hoặc xoa bóp cột sống.
• Đau thắt lưng là vấn đề phổ biến, 85% các trường hợp đau lưng không có được chẩn đoán đặc hiệu.
• Cần thay đổi cách sinh hoạt và vận động nhưng việc nằm nghỉ tại giường hơn 4 ngày có thể không mang lại lợi ích mà còn có hại, bệnh nhân nên được khuyến khích làm việc trở lại hay trở lại các hoạt động bình thường hàng ngày càng sớm càng tốt.
• 89 – 90% bệnh nhân đau thắt lưng sẽ cải thiện trong vòng 1 tháng mà không cần điều trị (kể cả bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm)

Đau thắt lưng rất thường gặp và là nguyên nhân phổ biến thứ hai khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Đứng sau cúm, đau thắt lưng là nguyên nhân số hai gây mất thời gian làm việc, chiếm khoảng 15% lý do xin nghỉ ốm, và là nguyên nhân phổ biến nhất gây mất khả năng làm việc ở người dưới 45 tuổi. Chỉ 1% bệnh nhân đau thắt lưng sẽ có triệu chứng chèn ép rễ thần kinh, và chỉ 1 – 3% có thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Tiên lượng phần lớn trường hợp đau thắt lưng là tốt và thường cải thiện mà không cần hoặc cần rất ít sự chăm sóc y tế.

ĐỊNH NGHĨA – PHÂN LOẠI

• Bệnh lý rễ thần kinh: Rối loạn chức năng một rễ thần kinh (dấu hiệu và triệu chứng bao gồm: đau theo sự phân bố của rễ, rối loạn cảm giác theo khoanh da, yếu cơ chi phối bởi rễ thần kinh và giảm phản xạ gân cơ).
• Đau thắt lưng cơ học: Còn gọi là đau thắt lưng “cơ xương” (hai thuật ngữ này đều không đặc hiệu), là thể phổ biến nhất của đau thắt lưng. Tình trạng đau có thể do căng khối cơ cạnh sống và/hoặc dây chằng, kích thích mặt khớp… Cần loại loại trừ những nguyên nhân có thể xác định được (ví dụ: u, thoát vị đĩa đệm…).
• Đau thần kinh tọa: Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa, thường do sự tổn thương của thần kinh tọa (thần kinh tọa được tạo thành từ các rể thần kinh L1 đến L5).
• Chẩn đoán phân biệt bệnh đau thắt lưng cấp giống với chẩn đoán phân biệt bệnh lý tủy. Khoảng 85% trường hợp đau thắt lưng cấp không có chẩn đoán cụ thể, tuy nhiên, thường có thể loại trừ các tình trạng nghiệm trọng hoặc nguy hiểm một cách đáng tin cậy.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN BỊ ĐAU THẮT LƯNG

Khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng trong đánh giá ban đầu nhằm tập trung phát hiện các bệnh lý nặng như: gãy cột sống, u, nhiễm trùng hay hội chứng chùm đuôi ngựa. Tuy nhiên, bệnh lý nặng nhưng chỉ biểu hiện lâm sàng dưới dạng các vấn đề thắt lưng thì tương đối hiếm gặp.

BỆNH SỬ
Những thông tin sau đây cho thấy rất hữu ích trong việc xác định liệu bệnh nhân có các bệnh lý nghiêm trọng như ung thư hay nhiễm trùng cột sống hay không. Bảng 1 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của một số đặc điểm bệnh sử trong những điều kiện khác nhau.
1- Tuổi
2- Ung thư (đặc biệt là ung thư có xu hướng di căn xương như ung thư tiền liệt tuyến, vú, thận, tuyến giáp, phổi, u lympho).
3- Sụt cân không giải thích được.
4- Suy giảm miễn dịch: do dùng steroid, bệnh nhân ghép tạng hay nhiễm HIV.
5- Dùng steroid kéo dài.
6- Khoảng thời gian của triệu chứng.
7- Sự đáp ứng với điều trị trước đây.
8- Đau nhiều hơn khi nghỉ ngơi.
9- Tiền căn nhiễm trùng ngoài da: đặc biệt là nhọt.
10- Tiền căn lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch.
11- Nhiễm trùng đường tiểu hay nhiễm trùng khác.
12- Đau lan xuống dưới gối.
13- Tê hay yếu chân dai dẳng.
14- Tiền căn chấn thương. Ở bệnh nhân trẻ tuổi: thường liên quan tai nạn xe máy, té cao, hoặc lực đánh trực tiếp vào lưng. Ở bệnh nhân lớn tuổi: trượt ngã nhẹ, vác vật nặng, hoặc thậm chí một giai đoạn ho gắng sức có thể gây gãy xương, đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương.
15- Tìm những triệu chứng của hội chứng chùm đuôi ngựa:
A. Rối loạn chức năng bàng quang (thường bí tiểu hay tiểu không tự chủ) hay đại tiện không tự chủ.
B. Mất cảm giác vùng đáy chậu.
C. Đau, yếu một hay hai chân.
16- Những yếu tố tâm lý và kinh tế xã hội có thể ảnh hưởng đến việc trình bày triệu chứng của bệnh nhân, người khám nên tìm hiểu về:
A. Tình trạng công việc của bệnh nhân.
B. Những nhiệm vụ điển hình trong công việc của bệnh nhân.
C. Học vấn.
D. Những tranh chấp, kiện tụng kéo dài mà bệnh nhân đang theo đuổi.
E. Những vấn đề bồi thường hay tình trạng mất khả năng làm việc.
F. Những phương pháp điều trị thất bại trước đây.
G. Lạm dụng thuốc.
H. Trầm cảm.

Bảng 1: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các đặc điểm tìm thấy trong bệnh sử bệnh nhân đau thắt lưng cấp.

Bệnh lý	Bệnh sử	Độ nhạy	Độ đặc hiệu
Ung thư	≥ 50 tuổi Tiền căn ung thư Sụt cân không giải thích được Không cải thiện sau điều trị bảo tồn 1 tháng Đau > 1 tháng	0,77 0,31 0,15 0,31 0,50	0,71 0,98 0,94 0,90 0,81
Viêm xương-tủy xương cột sống	Lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch, nhiễm trùng đường tiểu hay nhiễm trùng da.	0,40	Không ghi nhận
Gãy lún	≥ 50 tuổi ≥ 70 tuổi Chấn thương Dùng steroid	0,84 0,22 0,30 0,06	0,61 0,96 0,85 0,995
Thoát vị đĩa đệm lưng	Đau thần kinh tọa	0,95	0,88
Hẹp ống sống	Đi lặc cách hồi ≥ 50 tuổi	0,6 0,90	Không ghi nhận 0,70
Viêm cột sống dính khớp	Có 4 trong 5 yếu tố sau : Tuổi khởi phát ≤40 tuổi. Đau không giảm khi nằm ngửa Co cứng lưng vào buổi sáng Đau kéo dài > 3 tháng	0,23 1,00 0,80 0,64 0,71	0,82 0,07 0,49 0,59 0,54

KHÁM BỆNH
Ít có giá trị hơn việc khai thác bệnh sử trong việc phát hiện bệnh nhân đang mang bệnh ung thư nhưng có thể hữu ích hơn trong việc phát hiện nhiễm trùng cột sống.

1. Nhiễm trùng cột sống: các dấu hiệu sau gợi ý khả năng nhiễm trùng (lưu ý rằng các dấu hiệu này cũng phổ biến ở bệnh nhân không nhiễm trùng).
   A. Sốt: thường gặp trong áp xe ngoài màng cứng và viêm xương – tủy xương cột sống, ít gặp hơn trong viêm đĩa đệm.
   B. Cột sống nhạy cảm đau (vertebral tenderness).
   C. Vận động cột sống rất hạn chế.
2. Dấu hiệu tổn thương thần kinh: Khám lâm sàng sẽ phát hiện phần lớn các trường hợp tổn thương rễ thần kinh có biểu hiện lâm sàng do thoát vị đĩa đệm L4-5 hay L5S1. Các dấu hiệu lâm sàng sau đây có thể khó phát hiện trong trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao.
   A. Gấp mặt lưng cổ chân yếu: gợi ý rối loạn chức năng rễ L4 và một phần rễ L5. Yếu động tác gập mặt lưng ngón cái gợi ý rối loạn chức năng rễ L5 và một phần rễ S1.
   B. Phản xạ gân gót giảm: gợi ý rối loạn chức năng rễ S1.
   C. Cảm giác sờ nông bàn chân:
3. Giảm ở vùng mắt cá trong và bờ trong bàn chân: gợi ý rễ L4.
4. Giảm ở vùng mu bàn chân: gợi ý rễ L5.
5. Giảm ở vùng mắc cá ngoài và bờ ngoài bàn chân: gợi ý rễ S1.
   D. Nghiệm pháp nâng chân duỗi thẳng: còn gọi là dấu Lasègue, nghiệm pháp dương tính gợi ý tình trạng thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

“NHỮNG DẤU HIỆU NGUY CƠ” (RED FLAGS) TRONG BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT LƯNG
Cơ bản dựa vào bệnh sử và khám thực thể, những biểu hiện trong bảng 2 gợi ý khả năng những bệnh lý nghiêm trọng đằng sau biểu hiện đau thắt lưng. Cũng cần lưu ý, đau vùng ngực ít phổ biến và nên nghi ngờ một tình trạng bệnh lý ở bệnh nhân có biểu hiện như vậy.

Bảng 2 : “Những dấu hiệu nguy cơ” ở bệnh nhân đau thắt lưng.

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN ĐẶC BIỆT
Đối với bệnh nhân đau thắt lưng trong tháng đầu tiên nhưng không có các biểu hiện gợi ý tình trạng nghiêm trọng thì việc chỉ định các xét nghiệm đặc biệt là không cần thiết, có khoảng 95% bệnh nhân đau thắt lưng nằm trong những trường hợp này.
Xét nghiệm đơn giản gồm công thức máu và tốc độ lắng máu có giá trị và ý nghĩa kinh tế, nó cung cấp những thông tin cần thiết khi nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng hay u bướu.

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC
Việc chỉ định xét nghiệm hình ảnh để chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng hay thoát vị đĩa đệm thường chỉ có ích ở những bệnh nhân mà triệu chứng lâm sàng cho thấy có khả năng cần phải phẩu thuật. Đó là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp nhưng không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau một khoảng thời gian đầy đủ, và không có chống chỉ định phẫu thuật. Xét nghiệm hình ảnh học giúp chẩn đoán xác định bao gồm: CT, Myelography, MRI, hoặc kết hợp giữa các xét nghiệm này với nhau. Lưu ý: Myelography, CT hay MRI cũng có thể phát hiện đĩa đệm phồng, hoặc thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống ở bệnh nhân không có triệu chứng (24% bệnh nhân không có triệu chứng có hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên MRI và 4% có hẹp ống sống, tỷ lệ này là 36% và 21% ở bệnh nhân 60 – 80 tuổi). Vì vậy, những xét nghiệm này phải được xem xét trong bối cảnh lâm sàng, vị trí tổn thương (tầng nào bị chèn ép, bên nào bị chèn ép) phải phù hợp với bệnh sử, thăm khám và những dữ liệu thực thể khác. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạn chế trong đánh giá ban đầu ở phần lớn bệnh lý cột sống.
Trong trường hợp không có dấu hiệu nguy cơ, không khuyến cáo chỉ định xét nghiệm hình ảnh ở bệnh nhân mới biểu hiện triệu chứng trong 1 tháng. Với bệnh nhân đã phẫu thuật vùng lưng trước đó thì xét nghiệm MRI có tiêm thuốc thuận từ có lẻ là xét nghiệm thích hợp nhất. Myelography (có hay không kèm CT) là xét nghiệm xâm lấn và làm tăng nguy cơ biến chứng, vì vậy chỉ được chỉ định ở tình huống mà MRI không thực hiện được hoặc thông tin trên MRI không đầy đủ, và phẫu thuật có thể sẽ được chỉ định.

Bệnh nhân được đề nghị làm xét nghiệm hình ảnh học khi : Triệu chứng lâm sàng kéo dài hơn 4 tuần, mức độ lâm sàng đủ nặng để xem xét chỉ định phẫu thuật, bao gồm : Đau lưng lan đến chân và có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu của chèn ép rễ thần kinh. Tiền căn đi cách hồi do thần kinh hoặc những dấu hiệu khác gợi ý hẹp ống sống thắt lưng. Triệu chứng liên quan đến biến dạng/mất cân bằng cột sống, đặc biệt đau lưng theo tư thế tăng lên theo thời gian khi bệnh nhân đứng. Những dấu hiệu nguy cơ: khám thực thể hoặc kết quả những xét nghiệm khác gợi ý tình trạng nghiêm trọng ảnh hưởng đến cột sống (ví dụ như hội chứng chùm đuôi ngựa, gãy cột sống, nhiễm trùng, khối u, khối choán chỗ khác hoặc các khiếm khuyết…)

MRI
Trong trường hợp không có chống chỉ định, MRI là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đối với bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng tương đương với CT/Myelography nhưng tốt hơn so với Myelography đơn độc.
Thuận lợi :
1- Cung cấp thông tin tốt hơn ở bình diện đứng dọc (dễ dàng phát hiện hội chứng chùm đuôi ngựa).
2- Cung cấp thông tin mô mềm ngoài ống sống tốt hơn (ví dụ: thoát vị đĩa đệm xa-ngoài, u…).
3- Là xét nghiệm không xâm lấn và không bị nhiễm xạ ion hóa.
Bất lợi :
1- Ở bệnh nhân đau nhiều hay bệnh nhân bị hội chứng sợ nhốt kín: khó nằm yên lâu để khảo sát.
2- Đánh giá xương không tốt.
3- Phát hiện xuất huyết giai đoạn sớm kém (ví dụ máu tụ ngoài màng cứng).
4- Đắt tiền.
5- Rất khó đọc kết quả ở trường hợp vẹo cột sống. Myelography/CT là ưu tiên lựa chọn.
6- Có một số chống chỉ định.
Cung cấp thông tin :
Ngoài việc phát hiện thoát vị đĩa đệm thắt lưng, MRI còn thấy được hình ảnh chèn ép rễ thần kinh hay túi cùng (thecal sac), có thể phát hiện sự thay đổi tín hiệu ở khoảng gian đốt sống, gợi ý tình trạng thoái hóa đĩa đệm.

XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG
Bất thường phát hiện trên phim Xquang chỉ gặp ở 1/2500 người trưởng thành < 50 tuổi. Chỉ định: Không chỉ định chụp thường qui ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp trong tháng đầu tiên, ngoại trừ bệnh nhân có “dấu hiệu nguy cơ”. Chụp Xquang cột sống được chỉ định cho bệnh nhân mà lâm sàng gợi ý có khả năng bị bệnh lý ác tính ở cột sống, nhiễm trùng, viêm thân đốt sống hay gãy cột sống. Ở những trường hợp như vậy, Xquang thường chỉ là xét nghiệm đầu tiên, những xét nghiệm cao cấp hơn (CT, MRI…) có thể được chỉ định ngay cả khi phim Xquang cột sống thắt lưng – cùng bình thường. Dấu hiệu nguy cơ bao gồm :

1- Tuổi > 70 hay < 20 tuổi.

2- Bệnh nặng toàn thân (systemically ill patients) 3- T0 > 380C
4- Tiền căn ung thư
5- Nhiễm trùng gần đây
6- Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh gợi ý hội chứng chùm đuôi ngựa (mất cảm giác vùng hội âm, tiểu hay tiêu không tự chủ, yếu hai chân).
7- Lạm dụng rượu hay thuốc đường tĩnh mạch.
8- Tiểu đường.
9- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bao gồm cả điều trị steroid kéo dài).
10- Phẫu thuật cột sống hay phẫu thuật đường niệu gần đây.
11- Đau lưng không giảm cả khi nghỉ ngơi.
12- Đau lưng kéo dài 4 tuần.
13- Chấn thương gần đây: chấn thương nặng ở bất cứ lứa tuổi nào hoặc chấn thương nhẹ ở bệnh nhân > 50 tuổi.
14- Sụt cân không giải thích được.
Khi Xquang cột sống được chỉ định, chụp cả hai bình diện thẳng và nghiêng thường là đủ cung cấp thông tin. Chụp L5S1 bình diện chếch và cone-down gây nhiễm tia X gấp đôi nhưng cung cấp thêm thông tin chỉ trong 4 – 8% các trường hợp, có thể được chỉ định trong một số trường hợp cụ thể khi có lý do hợp lý (ví dụ để chẩn đoán trượt đốt sông do tiêu eo khi hình ảnh trượt cột sống đã thấy trên phim nghiêng).

CT CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG
Không được xem là lựa chọn ưu tiên. Nếu kỹ thuật cho phép đạt được hình ảnh tốt, (ví dụ máy CT tốt, hình ảnh không bị mờ đi bởi xảo ảnh do bệnh nhân cử động hay béo phì), CT có thể phát hiện phần lớn bệnh lý cột sống. Đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng, độ nhạy là 80-95% và độ đặc hiệu là 68-88%. Tuy nhiên, một vài trường hợp thoát vị đĩa đệm lớn vẫn bị bỏ sót trên CT không thuốc. Chụp CT để chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm thắt lưng cung cấp thông tin kém đầy đủ hơn ở bệnh nhân già. Khi đã có MRI, mục đích chính của CT là để đánh giá tình trạng gãy xương hoặc chi tiết cấu trúc giải phẫu xương trước khi phẫu thuật.
Đĩa đệm có tỷ trọng cao gấp hai lần túi cùng. Dấu hiệu nghĩ đến thoát vị đĩa đệm bao gồm :
1- Mất lớp mỡ ngoài màng cứng (bình thường có thể thấy lớp mỡ tỷ trọng thấp ở phía trước – bên ống sống).
2- Mất độ lồi sinh lý của túi cùng (do thoát vị đĩa đệm gây lõm vào).
Thuận lợi :
1- Thấy khá rõ hình ảnh mô mềm cạnh sống (ví dụ giúp loại trừ u, apxe cạnh sống).
2- Hình ảnh xương rất rõ.
3- Là xét nghiệm không xâm lấn.
4- Cho bệnh nhân ngoại trú được.
5- Đánh giá thoát vị đĩa đệm xa-ngoài có giới hạn.
6- Thuận lợi hơn MRI : nhanh (có ích ở những bệnh nhân không chịu nằm yên một thời gian lâu), rẻ hơn, ít chống chỉ định hơn.
Bất lợi :
-Phơi nhiễm tia bức xạ
-Độ nhạy thấp hơn MRI hoặc CT/myelogram

MYELOGRAPHY
Đưa thuốc cản quang tan trong nước vào túi màng cứng bằng cách chọc dò ống sống thắt lưng, độ nhạy (62 – 100%) và độ đặc hiệu (83 – 94%), tương tự CT trong chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Khi kết hợp với chụp CT (Myelogram/CT) thì độ nhạy và độ đặc hiệu tăng lên. Đĩa đệm thoát vị vào khoang rộng giữa túi màng cứng (thecal sac) và bờ sau thân sống tại L5S1 (khoang không nhạy cảm) có thể không thấy được trên Myelography (CT và MRI thấy rõ hơn những trường hợp này).
Thuận lợi :
1- Khi kết hợp với CT, có thể cho thấy một số cấu trúc giải phẫu bị che bởi xảo ảnh kim loại khi chụp MRI ở bệnh nhân đã được đặt phương tiện kim loại trước đó.
2- Đánh giá chùm đuôi ngựa tốt hơn CT không thuốc
3- Cung cấp thông tin “chức năng” về mức độ hẹp ống sống (tắc nghẽn nhiều chỉ cho thuốc cản quang thấm qua khi thay đổi tư thế).
Bất lợi :
1- Đôi khi bệnh nhân phải nhập viện.
2- Có thể bỏ sót bệnh lý ngoài màng cứng khác (như thoát vị đĩa đệm xa-ngoài), độ nhạy tăng khi chụp Myelogram/CT.
3- Là xét nghiệm xâm lấn :
A. Một số thuốc như Warfarin phải dừng trước khi chụp.
B. Đôi khi gây tác dụng phụ (đau đầu sau chọc tủy sống, buồn nôn, nôn, động kinh (hiếm)).
4- Bệnh nhân dị ứng với Iod :
A. Đòi hỏi chuẩn bị dự phòng dị ứng với Iod.
B. Có thể gây nguy hiểm (đặc biệt ở bệnh nhân dị ứng nặng với Iod).
Cung cấp thông tin: thoát vị đĩa đệm thắt lưng làm đầy chỗ khuyết ngoài màng cứng ở tầng đĩa đệm bị thoát vị. Thoát vị đĩa đệm lớn hay hẹp ống sống thắt lưng nặng gây tắc hoàn toàn hay gần hoàn toàn ống sống. Ở vài trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng, hình ảnh thoát vị rất tế nhị và có thể bao gồm hình ảnh ngưng đột ngột sự làm đầy của bao rễ thần kinh (so sánh với rễ không bị chèn ép ở đối bên hay ở tầng khác). Hình ảnh tế nhị khác là hình “bóng đôi” (dual shadow) trên phim nghiêng.

CHỤP ĐĨA ĐỆM
Tiêm chất cản quang tan trong nước vào nhân đệm bằng bơm tiêm qua da, thủ thuật không cần gây mê. Kết quả xét nghiệm được đánh giá tuỳ thuộc vào thể tích thuốc cản quang có thể tiêm được vào đĩa đệm, áp lực bơm tiêm cần dùng để bơm thuốc, sự phân bố của thuốc (kể cả đường dò của thuốc từ chu vi của đĩa đệm) trên hình Xquang và việc tạo ra lại cơn đau rễ mỗi khi tiêm thuốc. Lý do cơ bản để thực hiện chụp đĩa đệm là để xác định tầng đĩa đệm gây ra tình trạng “đau đĩa đệm” hay “hội chứng đau đĩa đệm”, quan điểm này vẫn còn tranh cãi. Khi tiêm thuốc cản quang vào đĩa đệm gây ra cơn đau giống tình trạng đau hiện tại của bệnh nhân, cơn đau được gọi là “phù hợp”.
Nhiều tác giả không đồng ý với xét nghiệm này vì cho rằng đây là xét nghiệm xâm lấm, diễn giải kết quả thì mơ hồ và biến chứng có thể xảy ra (nhiễm trùng khoang đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, nhiễm tia đáng kể khi chụp đĩa đệm bằng CT), có thể có bất thường ở bệnh nhân không triệu chứng (cũng như bất kỳ xét nghiệm nào trình bày ở trên) cho dù tỉ lệ dương tính giả không quá cao.

XẠ HÌNH XƯƠNG ĐỐI VỚI VẤN ĐỀ ĐAU THẮT LƯNG
Hoạt chất phóng xạ (thường là Technetium-99m) đưa vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch sẽ được lưu giữ ở các mô xương, chất phóng xạ sẽ phát ra tia gamma. Các vùng mô chuyển hóa mạnh sẽ bắt giữ nhiều chất phóng xạ hơn và lượng tia gamma phát ra sẽ tỷ lệ thuận với lượng chất phóng xạ được bắt giữ. Camera phát hiện và thu nhận các tia gamma phát ra từ cơ thể và chuyển thành sóng điện tử để gởi đến máy tính. Vùng mô phát tia gamma ở mức cao sẽ thể hiện bằng điểm màu đỏ (điểm nóng) trên màn hình. Chống chỉ định ở phụ nữ có thai; tạm thời dừng cho con bú một thời gian ngắn sau chụp xạ hình xương vì chất phóng xạ đi qua sữa mẹ.
Xét nghiệm này có độ nhạy trung bình, dùng để đánh giá ở bệnh nhân đau thắt lưng nghi do u, nhiễm trùng hoặc gãy cột sống kín đáo. Những bệnh nhân này có các “dấu hiệu nguy cơ” được phát hiện thông qua hỏi bệnh sử hoặc khám thực thể, hoặc kết quả xét nghiệm hoặc Xquang cột sống. Không đặc hiệu lắm nhưng nó giúp định vị những tổn thương kín đáo và giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý trên với tình trạng thoái hóa cột sống. Xạ hình xương dương tính gợi ý đến một trong các tình trạng bệnh lý nói trên, cần phải tiến hành thêm các xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán.
Ít khi dương tính ở bệnh nhân đau thắt lưng do đứng lâu và Xquang cột sống kèm xét nghiệm máu (đặc biệt là tốc độ lắng máu hoặc CRP) bình thường.
Thermography đối với vấn đề đau thắt lưng: Không được khuyến cáo. Không dự đoán chính xác được rễ thần kinh bị chèn ép hay không, và có thể có tỷ lệ dương tính cao ở người không triệu chứng.

YẾU TỐ TÂM THẦN-XÃ HỘI
Mặc dù một số bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính (> 3 tháng) có thể đã được chẩn đoán bệnh, những yếu tố tâm lý và kinh tế xã hội (như trầm cảm, khiếu kiện…) có thể đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra cơn đau bất trị hoặc phóng đại cơn đau.
Nghiên cứu cho thấy dựa vào yếu tố tâm lý, đặc biệt ở bệnh nhân có thang điểm bệnh tưởng (hypochondria) hoặc rối loạn phân ly (hysteria) cao (cho theo Minnesota Multiphasis Personality Inventory) để tiên lượng kết quả điều trị tốt hơn là dựa vào những bất thường trên hình ảnh học. Thang điểm tầm soát 5 yếu tố được đề xuất (gợi ý đến rối loạn tâm lý khi có 3 yếu tố) :

1. Đau xuất hiện khi đè nén dọc trục: ấn vào đỉnh đầu.
2. Có sự mâu thuẫn khi thực hiện các động tác: ví dụ không chịu đựng được nghiệm pháp Lasègue khi nằm ngửa, nhưng không có khó khăn gì khi ngồi.
3. Phản ứng quá mức lúc thăm khám.
4. Nhạy cảm đau quá mức khi sờ nông và vùng đau lan rộng.
5. Bất thường cảm giác hay vận động không tương ứng với ranh giới giải phẫu của tổn thương (ví dụ về cảm giác: khoanh cảm giác, vùng phân bố thần kinh ngoại biên…).
   Yếu tố 1 và 2 khá tin cậy trong việc chẩn đoán.
   Tuy nhiên, giá trị của những thông tin này là có giới hạn và không có biện pháp can thiệp hiệu quả nào được thiết lập để làm rõ những yếu tố này. Vì thế tổ chức Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) cũng không khuyến cáo được công cụ đánh giá hoặc biện pháp can thiệp đặc hiệu.

ĐIỀU TRỊ
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng hoặc hẹp ống sống thắt lưng giai đoạn đầu nên được điều trị bảo tồn, ngoại trừ những trường hợp sau thì phẫu thuật cấp cứu nên được thực hiện: có triệu chứng của hội chứng chùm đuôi ngựa, khiếm khuyết thần kinh tiến triển, liệt vận động nghiêm trọng. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu có thể chỉ định đối với trường hợp bệnh nhân vẫn đau dữ dội dù được điều trị giảm đau đầy đủ (hiếm gặp).
Phẫu thuật có thể được xem xét ở bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng hoặc hẹp ống sống thắt lưng có triệu chứng nhưng điều trị bảo tồn thất bại. Những trường hợp không thể đưa ra được chẩn đoán cụ thể, bệnh nhân nên được điều trị bảo tồn và theo dõi diễn biến của triệu chứng để loại trừ những bệnh lý nghiêm trọng mà biểu hiện lâm sàng thời gian đầu chưa rõ ràng.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN (CONSERVATIVE TREATMENT)
Thuật ngữ này dùng để chỉ các liệu pháp điều trị không phẫu thuật (non-surgical management). Cách thức điều trị tương tự nhau đối với đau thắt lưng cơ học hay bệnh lý rễ thần kinh cấp do thoát vị đĩa đệm.
Khuyến cáo (dựa vào hướng dẫn của tổ chức AHCPR, áp dụng đối với bệnh nhân không có “dấu hiệu nguy cơ”) :
Thay đổi hoạt động: Không có nghiên cứu nào cung cấp đầy đủ các bằng chứng, tuy nhiên những thông tin sau đây được cho là hữu ích :
A. Nằm nghỉ tại giường 2-3 ngày:
1- Về mặt lý thuyết sẽ làm giảm triệu chứng vì nghỉ ngơi sẽ làm giảm áp lực lên rễ thần kinh và/hoặc giảm áp lực trong đĩa đệm do áp lực thấp nhất khi nằm tư thế Fowler, và cũng giảm các cử động gây đau theo kinh nghiệm của bệnh nhân.
2- Không hoạt động kéo dài (> 4 ngày) có vẻ không tốt cho bệnh nhân (gây cứng khớp, yếu cơ và đau tăng thêm). Tốt hơn là cho bệnh nhân tập dần để trở lại hoạt động thông thường.
3- Khuyến cáo: Phần lớn bệnh nhân đau thắt lưng không cần thiết nghỉ ngơi tại giường. Nghỉ tại giường 2-4 ngày có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân có triệu chứng ban đầu đau theo rễ dữ dội, tuy nhiên việc nghỉ ngơi tại giường có thể không tốt hơn việc chỉ cần theo dõi cẩn thận, và có thể có hại.
B. Thay đổi hoạt động:
1- Mục đích của việc thay đổi hoạt động là để bệnh nhân đạt được mức giảm đau có thể chịu đựng được nhưng vẫn duy trì đầy đủ các hoạt động để giảm thiểu việc gián đoạn các hoạt động hàng ngày.
2- Yếu tố nguy cơ: mặc dù không có sự đồng thuận về vai trò chính xác của những yếu tố sau đây trong việc gây đau lưng, nhưng chúng được xác nhận làm tăng tỷ lệ đau thắt lưng. Công việc đòi hỏi mang vác nặng hoặc lặp đi lặp lại động tác cúi xuống – đứng lên, chấn động mạnh toàn cơ thể (từ xe cộ hoặc máy móc công nghiệp), tư thế lệch vẹo, duy trì một tư thế kéo dài (kể cả ngồi lâu).
3- Khuyến cáo: Tạm thời hạn chế mang vác nặng, ngồi lâu, cúi ngửa hay vặn cột sống thắt lưng. Thiết lập các mục tiêu hoạt động để giúp bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường.
C. Tập thể dục (là một phần của chương trình lý liệu pháp) :
1- Trong tháng đầu có triệu chứng, tập Aerobic nhẹ nhàng giúp hạn chế sự suy nhược của cơ thể do tình trạng không vận động. Trong 2 tuần đầu, tập những bài tập có tác dụng hạn chế sự căng cứng của vùng lưng như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội.
2- Tập khối cơ thân mình (đặc biệt là cơ duỗi lưng, và có thể cơ bụng) thì hữu ích nếu triệu chứng vẫn còn (trong 2 tuần đầu việc tập này có thể làm đau tăng thêm).
3- Không có bằng chứng ủng hộ việc kéo dãn cơ vùng lưng hay khuyến cáo sử dụng máy tập thể dục chuyên biệt cho vùng lưng hơn là các bài tập thể dục truyền thống.
4- Tập thể dục với cường độ nặng tăng dần sẽ mang lại kết quả tốt hơn là cho bệnh nhân ngưng tập khi có biểu hiện đau xảy ra.
Thuốc giảm đau:
A. Giai đoạn ngắn ban đầu: Dùng Acetaminophene hay thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs). Một nghiên cứu cho thấy trong đau thắt lưng cấp tính, NSAIDs không hiệu quả hơn so với dùng Acetaminophen kết hợp giáo dục giải thích cho bệnh nhân (xem thêm ở phần dưới).
B. Thuốc giảm đau mạnh hơn (chủ yếu là thuốc phiện): Có lẽ cần thiết để khống chế cơn đau dữ dội, thường là đau theo rễ dữ dội. Đối với đau thắt lưng không đặc hiệu thì Acetaminophen và NSAIDS có hiệu quả như nhau. Thuốc phiện không nên dùng quá 2 – 3 tuần, sau đó nên chuyển qua dùng NSAIDS nếu không có chống chỉ định.

Thuốc giãn cơ:
A- Mục tiêu điều trị là giảm đau bằng cách giảm sự co thắt cơ. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa chứng minh được co thắt cơ có phải là nguyên nhân gây đau hay không, và hầu hết thuốc giãn cơ đang được sử dụng phổ biến không có tác dụng ngoại biên lên sự co cơ.
B- Có thể có hiệu quả hơn so với giả dược nhưng không hiệu quả hơn NSAIDs. Không có bằng chứng cho thấy kết hợp NSAIDs và giãn cơ có hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng NSAIDs.
C- Có thể có tác dụng phụ như: li bì, uể oải ( tỷ lệ có thể đến 30%). Hầu hết các nhà sản xuất khuyên dùng dưới 2-3 tuần. Thuốc Chlorzoxazone và những thuốc giãn cơ khác có thể có liên quan đến nguy cơ nhiễm độc gan sơ sinh (Fatal hepatoxicity).

Giáo dục ( có thể là một phần của chương trình vật lý trị liệu):
A- Giải thích tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân bằng những từ dễ hiểu và làm cho bệnh nhân yên tâm rằng bệnh tật sẽ thuyên giảm. Biện pháp này được chứng minh là có hiệu quả hơn nhiều phương pháp điều trị khác.
B- Tư thế thích hợp, nằm ngủ đúng tư thế, kỹ thuật nâng vật nặng lên đúng cách… nên được hướng dẫn cho bệnh nhân, các chương trình “giáo dục về cột sống” (back school) dường như không có hiệu quả cao. Chất lượng và chi phí của những chương trình này rất đa dạng.

Liệu pháp xoa bóp cột sống (Spinal manipulation theraphy-SMT) (là một phần của chương trình lý liệu pháp):
A. Có thể có ích với bệnh nhân đau thắt lưng cấp không kèm bệnh lý rễ thần kinh, áp dụng trong tháng đầu có triệu chứng (hiệu quả sau 1 tháng chưa được chứng minh).
B. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc thực hiện liệu pháp xoa bóp cột sống ở bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh.
C. Liệu pháp xoa bóp cột sống không thực hiện ở bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh nặng hay đang tiến triển cho đến khi các bệnh lý nghiêm trọng đã được loại trừ.
D. Đã ghi nhận biến chứng bóc tách động mạch (đặc biệt là động mạch đốt sống) và tai biến mạch máu não, bệnh lý tủy và máu tụ dưới màng cứng do liệu pháp xoa bóp cột sống vùng cổ, biến chứng hội chứng chùm đuôi ngựa do xoa bóp vùng thắt lưng. Liệu pháp này thật sự có hiệu quả hay không thì vẫn chưa được khẳng định (đặc biệt là xoa bóp vùng cổ). Do đó việc sử dụng phương pháp này trong điều trị đau cột sống vẫn còn là một dấu hỏi.

Tiêm ngoài màng cứng:
A. Tiêm steroid ngoài màng cứng: không có bằng chứng cho thấy phương pháp này có hiệu quả trong điều trị bệnh lý rễ thần kinh cấp tính. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả là những nghiên cứu hồi cứu và không đối chứng. Những nghiên cứu tiến cứu thì cho kết quả khác nhau. Có thể có một số cải thiện ở tuần thứ 3 và thứ 6 (nhưng không mang lại lợi ích về mặt chức năng và không thay đổi được việc cần phẫu thuật), không có lợi ích gì vào tháng thứ 3 sau tiêm. Đau thắt lưng mạn tính đáp ứng kém hơn đau thắt lưng cấp tính. Tiêm steroid ngoài màng cứng có thể là một lựa chọn để giúp giảm đau trong thời gian ngắn ở bệnh nhân đau lan theo rễ thần kinh được điều trị bằng đường uống nhưng không hiệu quả hoặc bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật.
B. Không có bằng chứng ủng hộ việc tiêm ngoài màng cứng steroid, thuốc tê hay opioid đối với bệnh nhân đau thắt lưng không kèm bệnh lý rễ thần kinh.
C. Nghiên cứu về hiệu quả trên bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng cho kết quả trái ngược nhau, giảm nhẹ triệu chứng hầu như là tạm thời (4-6 tuần đối với tiêm lần đầu tiên, ngắn hơn đối với những lần tiêm sau đó).

Hướng dẫn lâm sàng: Liệu pháp tiêm đối với đau thắt lưng.

Khuyến cáo điều trị: Tiêm ngoài màng cứng thắt lưng hay tiêm tại điểm bùng nổ (trigger point) không được khuyến cáo dùng để giảm đau lâu dài ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính. Những phương pháp tiêm này hoặc tiêm vào mấu khớp có thể dùng để giảm đau tạm thời ở những bệnh nhân được chọn lọc. Khuyến cáo chẩn đoán : Mức III (level III): tiêm vào mấu khớp thắt lưng. – Có thể dùng để tiên đoán sự đáp ứng với phương pháp đốt nhiệt mấu khớp bằng sóng radio cao tần (radiofrequency facet ablation). – Không nên sử dụng như một phương tiện chẩn đoán để tiên lượng sự đáp ứng với phương pháp làm cứng cột sống thắt lưng.

(*) Tổ chức AHCPR không khuyến cáo dùng các biện pháp dưới đây để điều trị đau thắt lưng cấp không kèm biểu hiện “dấu hiệu nguy cơ”:
1/. Thuốc:
A. Steroid uống: không có sự khác biệt nào được ghi nhận tại thời điểm một tuần và một năm sau khi uống dexamethasone hoặc giả dược trong 1 tuần.
B. Colchicine: bằng chứng trái ngược nhau về lợi ích điều trị. Các tác dụng phụ như tiêu chảy, buồn nôn, nôn là tương đối phổ biến.
C. Thuốc chống trầm cảm: Phần lớn các nghiên cứu về việc sử dụng các thuốc này được thực hiện trên bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính. Một số nghiên cứu cho thấy không có hiệu quả hơn so với giả dược ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn (tuy nhiên các nghiên cứu này có lỗi về phương pháp nghiên cứu).
2/. Vật lý trị liệu:
A.Kích thích dây thần kinh bằng điện châm qua da: thống kê ghi nhận không hiệu quả hơn giả dược và cũng không ưu thế hơn tập thể dục.
B.Kéo nắn cột sống (bao gồm cả kéo khung chậu): được minh chứng là không hiệu quả. Có thể do các khối cơ cạnh sống và dây chằng vùng thắt lưng lớn hơn rất nhiều so với ở cổ nên khối lượng tối thiểu cần để kéo giãn khoảng gian đốt sống là 2/3 khối lượng cơ thể, việc sử dụng khối lượng lớn như vậy sẽ làm bệnh nhân đau và/ hoặc kéo bệnh nhân xuống chân giường.
C.Những phương thức và tác nhân vật lý: sức nóng (nhiệt liệu pháp), chườm lạnh, siêu âm. Hiệu quả đạt được đạt được không nhiều so với chi phí bỏ ra, tuy nhiên có thể sử dụng những chương trình tự điều chỉnh tại nhà. Siêu âm và nhiệt liệu pháp không nên sử dụng ở phụ nữ mang thai.
D.Áo nẹp: không hữu ích trong đau thắt lưng cấp. Có thể sử dụng với mục đích dự phòng ở những người đau thắt lưng thường phải làm công việc bưng vác, tuy nhiên hiệu quả vẫn còn tranh cãi.
E.Biofeedback: không áp dụng đối với đau thắt lưng cấp. Được sử dụng ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính nhưng hiệu quả vẫn còn tranh cãi.
3/. Liệu pháp tiêm (Injection therapy):
A.Tiêm vào dây chằng và điểm bùng nổ (trigger point): lý thuyết cho rằng điểm bùng nổ gây ra đau thắt lưng hiện còn tranh luận và bị nhiều chuyên gia phủ nhận. Tiêm thuốc tê tại chỗ có tác dụng mơ hồ (tiêm nước muối sinh lý cũng có thể có hiệu quả).
B.Tiêm vào mấu khớp: các tác giả cho rằng “hội chứng mấu khớp” (facet syndrome) gây ra đau thắt lưng, đau này tăng thêm khi duỗi cột sống mà không kèm dấu hiệu căng rễ thần kinh. Không có một nghiên cứu nào khảo sát đầy đủ về hiệu quả của phương pháp tiêm vào khớp đối với đau thắt lưng < 3 tháng. Với đau thắt lưng mạn, vị trí tiêm (trong khớp hay quanh bao khớp) sẽ cho kết quả khác nhau.
C.Tiêm ngoài màng cứng ở bệnh nhân không có bệnh lý rễ: xem ở trên.
D.Châm cứu: chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả với đau thắt lưng cấp. Tất cả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều được thực hiện ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn, các nghiên cứu tốt nhất cho ra kết quả có vẻ bình thường và trái ngược nhau. Meta-analysis cho thấy châm cứu có hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính so với không điều trị gì hoặc điều trị giả (sham treatment), chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả của châm cứu so với các phương pháp khác.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT:
Chỉ định phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng: Xem bài thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Chỉ định hàn khớp ở bệnh nhân đau thắt lưng mãn nhưng không bị hẹp ống sống hay trượt: Rất tranh cãi

Hướng dẫn lâm sàng: Phẫu thuật hàn khớp cột sống thắt lưng ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính không bị hẹp ống sống hay trượt đốt sống.

Mức I ( level I): Hàn khớp cột sống thắt lưng chỉ thực hiện ở những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận, đau thắt lưng đến mức tàn phế (disabling) do thoái hóa cột sống 1 hay 2 tầng nhưng không bị hẹp ống sống hay trượt (nghiên cứu đầu tiên được trích dẫn: bệnh nhân đau thắt lưng ít nhất trong 2 năm và có hình ảnh thoái hóa đĩa đệm tại mức L4-L5, L5-S1 nhưng thất bại với điều trị nội khoa tốt nhất). Mức III (level III): Vật lý trị liệu và tâm lý trị liệu tích cực cho người bệnh được ghi nhận như là một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân đau thắt lưng mà điều trị thuốc men không đáp ứng.

Hướng dẫn lâm sàng: Chọn kỹ thuật hàn khớp.

Mức II: Hàn khớp bằng cách ghép xương thân đốt lối trước có hay không kèm nẹp-vít thì không cần hàn khớp thêm lối sau bên (lợi ích khi thực hiện thêm hàn khớp sau bên mang lại không tốt hơn so với những tác hại do phải kéo dài thêm thời gian phẫu thuật và mất máu). Mức III: – Bệnh nhân đau thắt lưng do bệnh lý thoái hóa đĩa đệm một hay hai tầng có thể lựa chọn phương pháp làm cứng lối sau bên hoặc làm cứng liên thân đốt (PLIF, TLIF hoặc ALIF). – Ghép xương liên thân đốt là một lựa chọn giúp cải thiện tỷ lệ liền xương và chức năng, tuy nhiên cần thận trọng vì thực hiện phẫu thuật hàn xương liên thân đốt liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến chứng. Không nên kết hợp nhiều cách (vừa lối trước vừa lối sau) để điều trị đau thắt lưng mà không có biến dạng cột sống.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh lý cụ thể, được thể hiện ở bảng 3 dưới đây.
Bảng 3: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở bệnh nhân đau thắt lưng.

Thể lâm sàng	Phương pháp phẫu thuật
Thoát vị đĩa đệm “thông thường” hoặc thoát vị đĩa đệm tái phát lần đầu	Lấy nhân đệm bằng mổ hở hay vi phẫu có hiệu quả tương tự nhau. Thủ thuật can thiệp trong đĩa đệm: lấy nhân nhầy (nucleotome), giải ép bằng laser không được khuyến cáo.
Thoát vị đĩa đệm xa-ngoài hoặc lỗ liên hợp	Cắt toàn bộ hay bán phần mặt khớp. Tiếp cận bằng đường ngoài ống sống (extracanal approach) Mổ nội soi
Hẹp ống sống thắt lưng	Cắt bản sống giải ép Cắt bản sống và hàn khớp: có thể chỉ định ở bệnh nhân bị trượt đốt sống do thoái hóa, hẹp ống sống và bệnh lý rễ thần kinh, vẹo cột sống do thoái hóa ở người lớn, hoặc mất vững.

Hàn khớp cột sống thắt lưng:
Mặc dù chưa có sự thống nhất trong chỉ định nhưng hàn khớp cột sống thắt lưng được chấp nhận là phương pháp điều trị bệnh nhân gãy/ trật cột sống thắt lưng, hoặc cột sống mất vững do u hay nhiễm trùng.
Đối với bệnh thoái hóa cột sống, đau liên quan biến đổi Modic typ I có thể đáp ứng với phẫu thuật làm cứng, những typ Modic khác không thấy có sự liên quan này

Hướng dẫn lâm sàng: Hàn khớp thắt lưng trong bệnh thoát vị đĩa đệm.

Mức III: – Hàn khớp không nên thực hiện thường qui sau khi lấy nhân đệm ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng hay thoát vị đĩa đệm thắt lưng tái phát lần thứ nhất. – Hàn khớp có thể xem xét thực hiện sau khi lấy nhân đệm trong trường hợp bệnh nhân thoát vị đĩa đệm hay thoát vị đĩa đệm tái phát kèm: + Cột sống thắt lưng bị biến dạng hay mất vững trước mổ. + Đau thắt lưng theo trục cột sống (axial) mạn tính kèm bệnh lý rễ thần kinh.

Hướng dẫn lâm sàng: Bắt nẹp vít chân cung.

Mức III: Bắt nẹp vít chân cung là một lựa chọn cho bệnh nhân đau thắt lưng được phẫu thuật hàn khớp lối sau-bên mà có nguy cơ cao không liền xương (sử dụng thường quy phương pháp nẹp vit chân cung không được khuyến cáo vì bằng chứng về lợi ích của phương pháp này vẫn còn mâu thuẫn trong khi đó có nhiều bằng chứng cho thấy nó làm tăng chi phí và biến chứng).

Sử dụng phương tiện giúp gia tăng tỷ lệ liền xương khi hàn khớp. Trong trường hợp không liền xương, phương tiện được sử dụng cuối cùng sẽ trở nên “mỏi” và gãy. Vì vậy, phương tiện phải được xem như là phương tiện cố định bên trong tạm thời trong khi chờ đợi quá trình liền xương được hoàn tất.

ĐAU THẮT LƯNG MẠN TÍNH
Hiếm khi chẩn đoán được vị trí giải phẫu gây đau ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn > 3 tháng. Cũng nên xem xét yếu tố tâm lý. Bệnh nhân có hội chứng đau mạn khi đề cập đến bệnh thường sử dụng những từ ngữ có tính cảm xúc với tần suất cao hơn những bệnh nhân đau thắt lưng cấp. Thời gian nghỉ việc do đau thắt lưng mạn tính có liên quan đến khả năng quay trở lại với công việc, được thể hiện ở bảng 4.
Bảng 4: Cơ hội trở lại làm việc ở bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính.

Thời gian nghỉ vì bệnh	Cơ hội quay trở lại làm việc
< 6 tháng	50%
1 năm	20%
2 năm	< 5%

HỘI CHỨNG PHẪU THUẬT LƯNG THẤT BẠI
(FAILED BACK SYNDROME)

Là tình trạng không cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật thắt lưng (như phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, cắt bản sống đối với hẹp ống sống…). Bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên và không thể trở lại với công việc. Tỷ lệ thất bại đối với phẫu thuật lấy nhân đệm cột sống thắt lưng là 8 – 25%. Đang theo đuổi khiếu kiện hoặc yêu cầu bồi thường công việc là những yếu tố không thuận lợi hay gặp nhất ở những bệnh nhân bị hội chứng này.
Các yếu tố góp phần hay là nguyên nhân của hội chứng phẫu thuật lưng thất bại là:
1- Chẩn đoán ban đầu không đúng :
A. Hình ảnh học trước mổ không đầy đủ.
B. Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với hình ảnh học.
C. Nguyên nhân khác gây triệu chứng (đôi khi tổn thương trên hình ảnh học được nghỉ là tổn thương phù hợp với lâm sàng nhưng thật sự nó lại không có gây triệu chứng lâm sàng), ví dụ như viêm bao hoạt dịch của mấu chuyển, teo cơ do tiểu đường…
2- Rễ thần kinh hay chùm đuôi ngựa vẫn bị chèn ép do :
A. Còn sót nhân đệm hoặc gai xương gây chèn ép.
B. Bệnh tái phát tại tầng đã mổ: thoát vị đĩa đệm tái phát tại tầng đã mổ, bệnh nhân thường có thời gian giảm đau sau mổ > 6 tháng; hoặc tái hẹp (sau nhiều năm-thường gặp ở bệnh nhân có hàn khớp đường giữa hơn).
C. Bệnh lý tầng kế cận: thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống
D. Chèn ép rễ thần kinh do mô sẹo quanh màng cứng tủy sống (mô hạt).
E. Tình trạng giả thoát vị màng tủy.
F. Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.
G. Rể thần kinh đôi (conjoined nerve root) bị chèn ép tại tầng khác hoặc ở một vị trí không điển hình.
H. Mất vững cột sống : có 3 dạng :

• Mất vững xoay bên.
• Trượt cột sống sau mổ.
• Vẹo cột sống sau mổ.

3- Tổn thương rễ thần kinh vĩnh viễn do phẫu thuật hay do khối thoát vị đĩa đệm chèn ép, bao gồm cả đau ly tâm (deafferation pain) thường là liên tục và tê buốt hay rát bỏng.
4- Viêm dính màng nhện: gặp ở 6 – 16% bệnh nhân đau sau mổ.
5- Viêm đĩa đệm: thường gây đau dữ dội 2 – 4 tuần sau mổ.
6- Thoái hóa cột sống.
7- Nguyên nhân khác gây đau thắt lưng nhưng không liên quan tình trạng bệnh ban đầu: co cơ cạnh sống, hội chứng cân-cơ… Cần tìm điểm đau bùng nổ (trigger points), bằng chứng của sự co cơ.
8- Loạn dưỡng giao cảm phản xạ sau mổ.
9- “Các yếu tố không là nguyên nhân thực thể” như: bệnh nhân động lực kém, nghiện thuốc, vấn đề tâm thần…

VIÊM MÀNG NHỆN (còn gọi là viêm dính màng nhện): Là tình trạng viêm các rễ thần kinh thắt lưng. Thật ra, cách gọi này không đúng, vì viêm dính màng nhện thực sự là một quá trình viêm hay xơ hóa cả ba lớp của màng tủy (màng cứng, màng nhện và màng mềm). Có nhiều yếu tố được coi là nguyên nhân/ nguy cơ gây viêm màng nhện, gồm có:
1- Gây tê tủy sống: do thuốc tê hay do bơm tiêm nhiễm bẩn.
2- Viêm màng tủy: do vi trùng sinh mủ, giang mai, lao.
3- Khối u.
4- Thuốc cản quang khi chụp myelography: ít gặp do hiện nay dùng thuốc cản quang tan trong nước.
5- Chấn thương :
A.Sau phẫu thuật: đặc biệt là sau nhiều phẫu thuật.
B.Chấn thương bên ngoài.
6- Xuất huyết.
7- Không có nguyên nhân.
Hình ảnh học
Lưu ý: Dấu hiệu viêm màng nhện trên hình ảnh học có thể thấy ở cả bệnh nhân không có triệu chứng. Viêm màng nhện phải chẩn đoán phân biệt với u: loại viêm dính ở trung tâm có thể nhầm với u di căn theo dịch não tủy, và hình ảnh tắc nghẽn trên Myelography có thể nhầm với u trong túi màng cứng.
Myelogram: có thể thấy hình ảnh tắc nghẽn hoàn toàn hay rễ thần kinh dính thành chùm. Bảng 5 ghi nhận hệ thống phân loại trên Myelography.

Loại	Mô tả
1	Khuyết hình ảnh ngấm thuốc ở bao rễ thần kinh khu trú một bên, kế cận với khoang đĩa đệm.
2	Hình ảnh co thắt chu vi của túi cùng.
3	Tắc nghẽn hoàn toàn với hình ảnh “cây cọ sơn”, “nhũ thạch”, “cây nến đang nóng chảy”…
4	Hình phễu của túi cùng màng cứng, mất hình ảnh kẻ sọc của các rể.

MRI: có 3 dạng trên MRI:
1- Dính trung tâm của rễ thần kinh vào trung tâm vào 1 hay 2 “cột” trung tâm.
2- Hình ảnh túi cùng rỗng: rễ thần kinh dính vào màng tủy xung quanh, ở trung tâm túi cùng chỉ có hình ảnh dịch não tủy.
3- Túi cùng chứa đầy mô viêm, không có tín hiệu của dịch não tủy. Tương ứng với hình ảnh tắc nghẽn hoàn toàn trên Myelography và hình ảnh “cây nến đang nóng chảy”.
Viêm màng nhện cấp có thể bắt thuốc thuận từ nhưng viêm mạn tính thì có thể không bắt thuốc thuận từ nhiều như u trên MRI.

SẸO QUANH MÀNG CỨNG TỦY SỐNG
Mặc dù tổ chức sẹo quanh màng cứng thường được cho là nguyên nhân gây đau tái phát nhưng không có bằng chứng nào chứng minh giả thiết này. Xơ hóa quanh màng cứng là một diễn tiến luôn có sau phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng. Ngay cả ở bệnh nhân giảm đau sau mổ thì vẫn có mô sẹo này. Nếu bệnh nhân bị đau theo rễ thần kinh tái phát sau mổ lấy nhân đệm thì 70% trường hợp trên MRI có sẹo quanh màng cứng lan rộng, nghiên cứu này cũng thấy rằng trên MRI sau mổ 6 tháng, 43% bệnh nhân có sẹo quanh màng tủy lan rộng nhưng 84% sau mổ bệnh nhân không có triệu chứng. Do đó cần kết hợp với triệu chứng lâm sàng để khẳng định liệu bệnh nhân có hình ảnh sẹo lan rộng trên MRI có nằm trong nhóm thiểu số 16% bệnh nhân bị đau theo rễ sau mổ là do sẹo quanh màng cứng.

HÌNH ẢNH HỌC
Bệnh nhân chỉ có đau thắt lưng hay đau háng mà không có biểu hiện đau theo rễ thần kinh, khám xét về mặt thần kinh bình thường hay vẫn như vậy từ lúc trước mổ thì nên điều trị triệu chứng. Bệnh nhân có dấu hiệu bệnh lý rễ tái phát (dấu Lasègue là một dấu hiệu nhạy với hiện tượng chèn ép rễ thần kinh), đặc biệt là trường hợp mà triệu chứng giảm sau mổ rồi bây giờ bị lại thì nên xét nghiệm cận lâm sàng để xác định.
Cần chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm tồn dư/tái phát với tổ chức sẹo quanh màng cứng và viêm màng nhện vì phẫu thuật thường đạt kết quả rất kém đối với hai trường hợp sau.
MRI CÓ VÀ KHÔNG CÓ GADOLINIUM
Là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện thoát vị đĩa đệm tồn dư hoặc tái phát, và để chẩn đoán phân biệt đĩa đệm với mô sẹo. Trên phim T1WI và T2WI không bơm Gado đạt độ chính xác khoảng 83%. Chụp MRI có Gado theo quy trình dưới đây thì độ nhạy có thể đạt được là 100%, độ đặc hiệu 71%, độ chính xác 89%. Có thể phát hiện được tình trạng viêm dính màng nhện. Một khi sẹo quanh màng cứng bị xơ hóa và vôi hóa theo thời gian thì sự khác biệt về mức độ bắt thuốc giữa sẹo và mô đĩa đệm sẽ giảm và có thể sẽ không phân biệt được ở một số điểm, thường khoảng 1 – 2 năm sau mổ (đôi khi mô sẹo tiếp tục tăng tín hiệu > 20 năm).

Quy trình chụp MRI
Ghi hình T1WI và T2WI không tiêm Gadolinium, sau đó tiêm tĩnh mạch Gadolinium với liều 0,1mmol/kg, ghi hình T1W1 trong vòng 10 phút sau khi tiêm. Ghi hình T2WI có Gadolinium không cung cấp thông tin gì nhiều.

Hình ảnh trên MRI không Gadolinium
Tín hiệu của thoát vị đĩa đệm thắt lưng trở nên mạnh hơn khi chuyển từ chuỗi xung T1WI sang T2WI, trong khi đó tín hiệu từ mô sẹo sẽ trở nên yếu hơn khi chuyển từ thì T1WI đến T2WI. Hình ảnh gián tiếp:
1- Hiệu ứng khối choán chỗ: rễ thần kinh bị đẩy lệch bởi mô đĩa đệm trong khi đó nó sẽ bị kéo về phía mô sẹo do rễ dính vào mô sẹo.
2- Vị trí: mô đĩa đệm có khuynh hướng liên tục với khoảng gian đĩa đệm (thấy rõ trên bình diện đứng dọc).

Hình ảnh trên MRI có Gadolinium
Trên chuỗi xung T1WI sớm (< 10 phút sau tiêm Gado): mô sẹo tăng tín hiệu không đồng nhất, trong khi đó đĩa đệm không tăng tín hiệu. Vùng trung tâm không tăng tín hiệu được bao quanh bởi tổ chức tăng tín hiệu không đều có thể là hình ảnh của tổ chức đĩa đệm được bao quanh bởi mô sẹo. Đám rối tĩnh mạch cũng tăng tín hiệu, và có thể sẽ rõ ràng hơn khi bị đĩa đệm xô đẩy nhưng trong những trường hợp này về mặt hình thái học thì dễ dàng phân biệt với mô sẹo. Ở thì T1WI muộn (> 30 phút sau khi tiêm thuốc thuận từ): mô sẹo tăng tín hiệu đồng nhất, đĩa đệm không tăng tín hiệu hoặc mức độ tăng thay đổi. Rễ thần kinh bình thường không tăng tín hiệu sau tiêm thuốc.

CT SCAN CÓ HAY KHÔNG CÓ CẢN QUANG
Đo tỷ trọng trên CT Scan không cản quang thì không tin cậy để chẩn đoán đau thắt lưng sau mổ. CT Scan có cản quang chỉ phân biệt tốt mô sẹo (bắt cản quang) với đĩa đệm (không bắt cản quang hay bắt cản quang vòng), độ chính xác bằng với MRI không tiêm thuốc.

MYELOGRAPHY, KÈM VỚI MYELOGRAPHY-CT
Myelography sau mổ không giúp phân biệt mô sẹo và mô đĩa đệm. Kết hợp với CT Scan thì thấy rõ dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh nhưng không đáng tin cậy khi dùng để phân biệt mô sẹo với mô đĩa đệm.
Myelography (đặc biệt là Myelography –CT) có thể phát hiện viêm dính màng nhện.

XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chỉ giúp ích trong trường hợp cột sống mất vững, bị thoái hóa hay mất đường cong sinh lý. Chụp tư thế cúi và ngửa tối đa rất có ích trong việc phát hiện cột sống mất vững.

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG PHẪU THUẬT LƯNG THẤT BẠI
Điều trị triệu chứng
Được áp dụng đối với bệnh nhân không có dấu hiệu đau theo rễ thần kinh và phần lớn bệnh nhân có mô sẹo hay viêm dính màng nhện trên hình ảnh học. Cũng như điều trị các trường hợp đau thắt lưng không đặc hiệu khác, bao gồm: nghỉ tại giường thời gian ngắn, giảm đau, chống viêm (non-steroid, đôi khi dùng steroid thời gian ngắn), và vật lý trị liệu.

Phẫu thuật
Áp dụng đối với trường hợp thoát vị đĩa đệm tồn dư hay tái phát, mất vững cột sống hay giả thoát vị tủy – màng tủy. Bệnh nhân bị mất vững cột sống sau mổ nên được mổ làm cứng khớp.
Trong đa số các nghiên cứu được theo dõi đầy đủ sau khi bệnh nhân được mổ lại, tỷ lệ thành công thấp ở bệnh nhân chỉ bị sẹo quanh màng cứng (# 1%) khi so sánh với nhóm bệnh nhân bị thoát vị và sẹo (# 37%). Tỷ lệ thành công (mức độ đau giảm > 50% trong 2 năm) khoảng 34%, kết quả tốt hơn ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, nữ, có kết quả mổ lần đầu tốt, có việc làm trước khi mổ, triệu chứng lâm sàng đau lan theo rễ là chủ yếu, và không có sẹo cần phải lấy bỏ.
Trường hợp không có mô đĩa đệm, những yếu tố sau góp phần làm kết quả mổ lại xấu là: mất cảm giác hơn một khoanh da, bệnh nhân đã hoặc đang đòi bồi thường, theo đuổi kiện cáo.

Viêm màng nhện
Phẫu thuật đối với bệnh nhân viêm màng nhện có chọn lọc kỹ (Myelography type 1, 2 ở bảng 5 và bệnh nhân mổ < 3 lần trước đó) có kết quả thành công mức độ trung bình (mặc dù trong nhóm nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào trở lại làm việc). Nhiều nghiên cứu cho kết quả tương tự nhau: 50% thất bại, 20% đi làm được nhưng còn đau, 10 – 19% hết đau. Phẫu thuật bao gồm lấy hết mô sẹo ngoài màng cứng bao quanh túi cùng, mô đĩa đệm bị thoát vị và làm rộng lỗ liên hợp. Chống dính trong màng cứng không được chỉ định do không có biện pháp phòng tạo sẹo được chứng minh có hiệu quả.

Kích thích tủy sống (Spinal cord stimulation)
Trong thử nghiệm PROCESS (Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial of Effectiveness of Spinal Cord Stimulation), 100 bệnh nhân bị hội chứng phẫu thuật lưng thất bại được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng kích thích tủy sống kết hợp thuốc thường quy ( 52 bệnh nhân) hoặc chỉ điều trị bằng thuốc thường quy (48 bệnh nhân). Theo dõi sau 6 tháng cho thấy chất lượng sống ở nhóm được điều trị bằng kích thích tủy sống cao hơn.
Trong một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên khác, bệnh nhân đau rể thần kinh (tái phát hoặc đau không cải thiện sau phẫu thuật thắt lưng cùng) được chọn ngẫu nhiên điều trị bằng kích thích tủy sống hoặc phẫu thuật lại. Theo dõi 3 năm, cho thấy nhóm được kích thích tủy sống cần ít thuốc giảm đau hơn.
Trong hội chứng phẫu thuật lưng thất bại, kích thích tủy sống cho kết quả ở bệnh nhân đau theo rễ tốt hơn là ở bệnh nhân đau thắt lưng.
BS. Trương Văn Trí và đồng nghiệp biên dịch
Nguồn: Handbook of Neurosurgery, Greenberg, 2016.